早在上世紀80年代初期，哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院就進行了“技術經(jīng)濟責任制”的探討和試點。他們在經(jīng)濟技術學的理論基礎上推出了“技術經(jīng)濟責任制”，對普外科20種常見病的住院時間、檢查項目、準備、術中術后用藥等各環(huán)節(jié)確定費用標準，使每一典型病種都有“有效治療出院平均住院費用標準”。這應該算是單病種付費的中國版雛形。

此后，80年代末到90年代初，北京、天津等地的研究學者進行了大量的關于DRGs(診斷相關分類法)的可行性研究和費用調查，他們認識到，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質量評價方法，但在當時中國的疾病編碼以及醫(yī)療成本核算的方法等都不規(guī)范和統(tǒng)一的情況下，推行DRGs似乎時機并不成熟。

90年代中期以來，一些醫(yī)院出于降低病人的醫(yī)藥費用，提升醫(yī)院競爭力的理念，自發(fā)地推出單病種付費的措施。這些醫(yī)院有天津市黃河醫(yī)院、濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院、唐山市協(xié)和醫(yī)院、蕪湖市廣濟醫(yī)院等等，它們的共同特點是通過降低虛高的醫(yī)療費用吸引低收入人群，薄利多銷，在競爭日益激烈的醫(yī)療市場上站穩(wěn)腳跟。

談到單病種，不能不提到發(fā)源于美國，現(xiàn)在已在世界很多國家應用的DRGs，不能不提到循證醫(yī)學、臨床路徑等研究方法，更不能不探討政府在推行這一付費方式中所應起到和能夠起到的作用。

2. 定義

2.1單病種

是指沒有并發(fā)癥，單一的疾病。常見的有：非化膿性的闌尾炎，膽囊炎，膽結石，剖腹產(chǎn)等。

2.2單病種付費

是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準(這個標準接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗)，社保機構按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化，即醫(yī)療機構資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復雜程度和服務強度成正比。按病種付費的特點是，醫(yī)療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫(yī)療機構治療該病例所花費的實際成本無關。簡而言之，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，又保證了醫(yī)療服務質量，而且操作十分簡便。

2.3單病種與DRGs比較

相同點：兩者的付費標準都預先制定，并且都以疾病診斷以及ICD編碼為基礎。

不同點：DRGs組僅有幾百個，可以覆蓋所有病種;而病種數(shù)有近萬個，單病種付費只能選擇少數(shù)病種;另外DRGs比單病種付費的組合方案更為科學、合理。

3. 管理

3.1選擇適宜病種

醫(yī)院可根據(jù)衛(wèi)生部《病種質量控制標準》中的病種，或根據(jù)自身醫(yī)院收治病種的情況，選擇若干樣本量較大的常見病，復發(fā)病或費用較高的病種作為重點進行控制。

3.2確立質量控制評估指標

單病種的質量控制評估指標應本著少而精，各指標具有獨立的信息，且不能互相代替的原則，質量控制評估指標以最終能體現(xiàn)醫(yī)療質量和社會效益為目標。重點可將治療結果質量指標、平均住院天數(shù)、平均住院費用三類指標進行質控。

3.3加強單病種病歷質量的管理

病歷是控制評價單病種質量的客觀依據(jù)。單病種的質量控制首先應從病歷質量抓起，單病種的病歷質量必須層層把關，以保證單病種病例數(shù)據(jù)的準確性。

3.4對單病種平均住院費用進行分析

單病種的住院費用是一項實用性很強，且對進行橫面和縱面比較的評估指標。住院費用的高低是病人十分關注和影響住院滿意度的指標之一，同時也是社會輿論的熱點話題。醫(yī)院在對單病種質量進行控制時，必須重視住院費用的統(tǒng)計分析工作，通過住院費用的分析，可從中找出不合理的因素進行改進，盡量做到收費合理，做到病人滿意。合理的費用可增強醫(yī)院在同行業(yè)中的競爭力和病人的信賴度。

3.5對單病種成本進行分析

近幾年來，國內有學者對某些病種的成本問題進行了有關的研究。但由于我國醫(yī)療機構較多，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，以及各醫(yī)院管理水平參差不齊，目前我國尚無一套較成熟和具有指導意義的成本分析方法或模式。臨床路徑可為單病種診治的成本提供較為真實而客觀的直接成本依據(jù)。

4. 應用

4.1臨床路徑

臨床路徑與單病種管理密切想關，在應用中大大縮短了平均住院日，減少了住院費用。目前的醫(yī)院核算模式?jīng)]有充分重視醫(yī)療成本，也是住院費用居高不下的因素之一。臨床路徑作為單病種管理的新模式，融入了績效管理的理念，將“盡早良復”和“盡可能少花醫(yī)療費用”列為為病人服務的一個重要內容，通過“以最低廉的收費讓病人獲得最佳的醫(yī)療服務”，使患者滿意度上升，有效地改善了醫(yī)患關系

增加醫(yī)療服務的恰當性并減少與控制不心要的醫(yī)療服務，臨床路徑對各病種的診療程序進行了標準化，規(guī)范化和程序化，其每日工作重點和內容均隨病情發(fā)展所處的不同階段相聯(lián)系，醫(yī)務人員可以按照規(guī)程反指導為病人提供醫(yī)療服務。從而減少因治療程序和方法不當而導致的結果差異。

4.2整體護理

能理順整體護理的程序，避免由于工作雜亂以及個人服務水平和業(yè)務能力不同造成的遺漏或疏忽，減少了差錯事故的發(fā)生。醫(yī)生、護士、患者按照路徑表的時間順序要求進行實施，護理的日計劃和患者的日活動參與計劃相協(xié)調，使整體護理與整體醫(yī)療得以有機結合，從而提高醫(yī)療、護理質量。由于臨床路徑預先制定了整體護理的日程計劃表，可用以訓練新上崗的醫(yī)護人員，使之在短期內掌握整體護理內容。

4.3醫(yī)保支付

過去，說起看病的辛酸，很多人都深有感觸，醫(yī)院被視為難邁的“門檻”?；颊咦畲蟮臒涝谟冢t(yī)保政策以外的常見病和一些邊緣性醫(yī)療科目，不能列入醫(yī)保范圍，例如口腔疾病、失眠抑郁、婦科疾病、男科疾病以及耳鼻咽喉等?；嫉囊恍┘膊。疾辉卺t(yī)保范圍之內?！皢尾》N醫(yī)?！边€針對一些診療特別規(guī)范、治療費用比較一致的病種，將單獨算出平均費用標準來結算，這種結算方式明確規(guī)定了需向病人提供的診療項目，同時明確患者的支付比例，而且不設起付線。這意味著，患者患了這類病種，入院只需交納固定金額，就能享受到所規(guī)定的“單病種醫(yī)保”。

5. 存在的問題

5.1認識層面問題

單病種管理是為醫(yī)療而服務的，不能為了管理而醫(yī)療。從目前的單病種管理上看，雖然醫(yī)院領導重視，也學習文件和培訓操作。但是沒有從思想上進行單病種管理意義的學習，便得醫(yī)務人員對單病種管理沒有全面和真實的認識。

5.2醫(yī)療差異問題

目前，在國內的單病種管理大多還是照搬國外的經(jīng)驗，結合中國實際不夠。除此之外，中國南北差異性比較大，經(jīng)濟水平不同，醫(yī)療水平不同等都對單病種統(tǒng)一管理造成不利因素。

5.3醫(yī)療監(jiān)管不足

大多數(shù)醫(yī)療機構并沒有設立專門的機構對單病種進行管理和監(jiān)督，從而使得單病種管理工作滯后，而且醫(yī)療管理機構在下發(fā)完文件后并沒有對下級醫(yī)院單病種管理進行督檢。當一種政策行為缺乏監(jiān)管，就會導致其推行落實的可靠性降低。

5.4單病種劃分方式問題

單病種只是根據(jù)診斷依據(jù)據(jù)疾病進行“一刀切”式的分類，但是在實際操作中診治某個疾病時，對疾病嚴重程序，個體差異性是有很大的影響。對典型單病種嚴重性況、并發(fā)癥等并未有詳細劃分，用同一判定標準評價單病種醫(yī)療情況很難滿足差異性需求。

6. 建議

6.1因地制宜地建立單病種管理方案

中國的衛(wèi)生資源不平衡，這導致各地的醫(yī)療水平不同，因此，要根據(jù)不同的醫(yī)療情況建立不同的單病種管理方案。

6.2建立科學合理的單病種管理程序

建立“以病人為中心“的管理模式，要在保證優(yōu)質醫(yī)療質量的情況下最大限度的降低醫(yī)療成本。

6.3從上至下的重視

特別是醫(yī)院領導要有科學的發(fā)展觀，正確理解把握好醫(yī)院單病種管理的方針和政策方向。

6.4成立醫(yī)療機構內部的單病種管理病門

負責對機構內部單病種醫(yī)療質量和醫(yī)療費用進行研究，組織專家開展單病種管理辦法和適合醫(yī)療機構自身特點的臨床路徑研究。

6.5嚴格規(guī)范醫(yī)療行為

嚴格遵守醫(yī)療常規(guī)，對待藥品的使用，以及手術耗材等要加強管理。

6.6確立單病種管理評估指標

把平均住院費用、平均藥品費用、平均住院天數(shù)等作為單病種管理的評估指標，定期考核，測算，從而對單病種管理的實施現(xiàn)狀有充分的了解差做出相應的整改。

6.8對單病種管理中的住院費用進行分析

從中找到不合理因素，從而進行改進，達到合理降低住院費用的結果。

6.9建立激勵機制

對實施成效明顯的機構進行獎勵。

6.10加強醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設

使單病種管理與電子病歷結合，得到HIS的支持。