上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

●車務系統(tǒng)

未提醒司機注意運行

一是調度所行車管理、應急處置不力。

調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規(guī)程》和《高速鐵路調度暫行規(guī)則》的有關規(guī)定。

調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。

二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。

四是運輸處對調度所執(zhí)行有關調度和安全生產規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

●電務系統(tǒng)

違規(guī)更換軌道電路設備

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。

電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關規(guī)定。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力。

●工務系統(tǒng)

擅自上道檢查作業(yè)

溫州南線路工區(qū)有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法（試行）》（200－250km/h部分）的規(guī)定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

摘自《“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告》