引言

醫(yī)用純化水在制備、儲存、分配和使用過程中很容易受到微生物的污染,成為水源性病原微生物的重要來源,尤為典型的有軍團菌、假單胞菌、克雷伯菌等嗜水性細菌。

2019年,江蘇省疾病預防控制中心做的一項調查就顯示醫(yī)用純化水系統(tǒng)采集的水中存在細菌總數(shù)超標的情況,并檢出多種條件致病菌[2]。相比較顆粒、有機物、電解質的去除,醫(yī)用純化水系統(tǒng)的微生物去除和控制顯得更加困難,需要系統(tǒng)地做出應對。為降低醫(yī)用純化水系統(tǒng)帶來的醫(yī)療風險,本文將對醫(yī)用純化水系統(tǒng)的微生物控制策略進行如下研究。

1醫(yī)用純化水系統(tǒng)工藝流程

醫(yī)用純化水一般指以飲用水為原水,經蒸餾法、離子交換法、反滲透法或其他適應的方法制得的水,不含任何添加劑,主要包括符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定的純化水、體外診斷試劑用純化水、血液透析及相關治療用水、分析實驗室用水等。

如圖1所示,醫(yī)用純化水需要在飲用水中去除顆粒、有機物、電解質、微生物共四類污染物質,一般情況下,按照預處理、脫鹽處理、后處理、儲存分配的流程獲得并使用。預處理部分包括原水儲罐、多介質過濾器、活性炭過濾器、樹脂軟化器或加藥阻垢設備、精密過濾器(5μm)等,脫鹽處理部分主要為反滲透(mReRvrRsrmorir,ms)、電去離子(ElRctvodRionization,EDI)或離子交換等裝置,后處理部分為紫外線、臭氧發(fā)生器等消毒殺菌裝置,儲存分配部分包括純化水儲罐、輸送泵等。

2微生物污染的途徑

根據(jù)醫(yī)用純化水系統(tǒng)的流程,微生物污染的途徑主要包括以下幾個方面:

(1)因消毒不當、二次供水不當?shù)仍斐稍畤乐匚廴尽?

(2)醫(yī)用純化水制備管理不當造成微生物污染。

(3)醫(yī)用純化水儲存分配系統(tǒng)滲漏、水長期滯留形成生物膜等造成微生物污染。

(4)醫(yī)務人員使用不當造成出水口處的污染,因回吸等原因可能會進一步造成水路的污染。

3水生微生物介紹

水生微生物一般包括細菌、真菌、藻類、病毒、原蟲、蠕蟲,作為醫(yī)用純化水系統(tǒng)原水的飲用水,其微生物指標應符合GB5749一2006的要求。

雖然純水中含有的有機物等營養(yǎng)成分很少,但仍有能適應貧瘠營養(yǎng)環(huán)境的微生物存在。微生物可以看成是有生命的顆粒,有繁殖能力,在適宜的生存條件下會形成生物膜。

3.1微生物的生長繁殖

以細菌為例,其生長速度很快,一般細菌約20min分裂一次,隨著營養(yǎng)物質的消耗和有害代謝產物的積累,細菌不可能無限繁殖,經過一段時間后,細菌繁殖速度逐漸降低,死亡數(shù)量逐漸增多,活菌增長率隨之下降并趨于停滯。將一定數(shù)量的細菌接種于適宜的培養(yǎng)基中,連續(xù)定時取樣檢測活菌數(shù),可繪制出一條生長規(guī)律曲線,如圖2所示。

根據(jù)生長規(guī)律,細菌的群體生長繁殖分為遲緩期、對數(shù)期、穩(wěn)定期、衰亡期。雖然實際中的細菌生長曲線未必如此標準和典型,但是細菌的生長規(guī)律仍可對醫(yī)用純化水系統(tǒng)的微生物控制起到指導作用。按照時間軸順序,遲緩期一般在1~4h內,持續(xù)性微生物控制措施宜在此階段進行:對數(shù)期一般在8~18h內,周期性微生物控制措施宜在此階段進行。持續(xù)性微生物控制措施越有效,周期性微生物控制措施使用的頻率就會越低,對醫(yī)用純化水的不間斷正常使用的影響也就越小。

3.2生物膜

生物膜表現(xiàn)為微生物的共聚集現(xiàn)象,適宜的物體表面可為初級定殖微生物提供受體,浮游微生物、微生物自聚集體、微生物共聚集體直接粘附或與初級定殖者共同粘附并在共粘附過程中發(fā)揮作用,微菌落形成并開始產生胞外聚合物(ExtracellularPolymericsubstances,EPs),活躍的微生物生長繁殖并且次級定殖物種開始融入,早期定殖者和晚期定殖者之間形成共粘附橋,微生物共聚集不斷加強,至此,生物膜形成。生物膜存在于醫(yī)用純化水的制備、儲存、分配環(huán)節(jié),對各環(huán)節(jié)有效性的發(fā)揮造成了不利影響,也會造成醫(yī)用純化水的微生物污染問題和內毒素超標問題。

綜上所述,醫(yī)用純化水系統(tǒng)的微生物控制宜遵循"預防為主、防治結合、綜合治理"的原則。

4微生物污染的控制措施

對整個醫(yī)用純化水系統(tǒng)而言,有效的微生物控制策略往往不止采用一種措施 ,主要包括以下幾種:

(1)生物膜的預防和清除 ,預防措施比如維持較高的流速、和水的接觸表面應該光滑、使用衛(wèi)生級閥等水路器件、將盲端和死角等減到最少、注意通氣口等外部接口進入微生物的控制、施工過程注意微生物污染控制 ,清除措施主要采用機械清除、消毒清洗等技術手段。

(2)水的消毒。

(3)使用微生物過濾器作為消毒的補充,注意進行定期維護、更換。

針對設計環(huán)節(jié)、安裝環(huán)節(jié)、維護環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)的微生物污染控制措施進行如下詳細說明。

4.1設計環(huán)節(jié)的控制措施

(1)純化水儲罐應采用無毒、耐腐蝕材料制造,其罐蓋、人孔、罐底閥門等零部件應設計為衛(wèi)生連接方式且便于拆卸和清洗,密封材料應無毒、無析出物、耐高溫、無脫落物,罐體不應有裂紋、開焊和變形,內壁表面應光滑、平整、無死角,儲罐最低處應設置排放口,排水管路不應出現(xiàn)使水滯留的部位,儲罐頂部宜設置噴淋裝置,其設置應避免形成能滋生微生物的死角,液位計量裝置不應對水質產生污染風險,通氣口應安裝不脫落纖維的0.22μm疏水性通氣過濾器,應根據(jù)"在有利于微生物生長的條件下,水保存的時間越短越好"的原則確定儲罐的大小。

(2)純化水宜采用循環(huán)輸送,循環(huán)供水流速宜大于1.5m/s,回水流速不宜小于1.0m/s,回水流量宜大于供水泵出口流量的50%,支管長度不宜大于支管管徑的3倍,主要用于生物膜的預防。

(3)純化水管路系統(tǒng)應確保獨立性以避免交叉污染,宜避免死角、盲管,宜預留清洗口,水平管道應有0.5%~1%的坡度,排放管路應與地漏等保持空氣阻斷,用水點閥門應就近連接至使用工序,管道內流速設計的取值范圍宜為1.0~2.0m/s,壓力損失不宜超過0.05MPa/100m。

(4)選擇紫外線消毒時,其有效劑量不應低于40mJ/cm2(1mJ/cm2=10J/m2=1000uws/cm2),并根據(jù)GB28235一2020控制泄漏量。

選擇臭氧消毒時,消毒方法可參照GB28232一2020中的規(guī)定,也可采用0.02~0.2mg/L(1ppb=0.001ppm=0.001mg/L)的臭氧溶解濃度預防純化水生物膜,0.2~2mg/L的臭氧溶解濃度清除純化水生物膜,用水前宜采用紫外線(波長為254nm)照射除去臭氧以使純化水符合"不含任何添加劑"的要求,可選擇合適的尾氣處理方法保證有人空氣環(huán)境中臭氧濃度≤0.1mg/m3(1mg/m3≈0.467ppm)。

選擇化學消毒時,應設定合適的沖洗方法去除殘留。

選擇熱力、蒸汽消毒方式時,應做好器件的耐溫和耐壓以及各種防護,保證消毒、用水的安全和有效。

4.2安裝環(huán)節(jié)的控制措施

(1)嚴格按照設計環(huán)節(jié)的要求施工。

(2)終端用水口宜采用循環(huán)管路:循環(huán)管路和進水管路不宜安裝過低,主要是為降低雙向污染的風險:安裝時盡量避免水在管道中滯留,管內如有積水,應設置排水點,排水點應盡量少。

(3)不銹鋼器件焊接應有足夠的操作空間,焊接時應采用稀有氣體保護,焊接結束后應用潔凈水試壓,試壓合格后應進行清洗、鈍化處理。

(4)管路連接需要轉換時宜使用專用的轉換連接件。

(5)閥門等需要維護的器件應有便于操作的空間,不得妨礙設備、管道及自身的拆除和檢修。

(6)不銹鋼管道支架應采用不銹鋼管托,塑料管可采用配套的塑料管卡或通過軟物隔墊采用金屬管卡。

(7)穿越墻、樓板、吊頂?shù)墓艿酪嗽O套管,管道和套管之間應有密封措施。

(8)取樣點方便衛(wèi)生,離地面不宜小于0.6m或高于1.6m。

(9)安裝完畢后進行全方位消毒處理,防止引入微生物污染。

4.3維護環(huán)節(jié)的控制措施

(1)應定期檢查作為原水生產純化水的飲用水的微生物污染情況。

(2)按取樣標準操作程序設置取樣口,定期取樣檢測微生物污染情況。

(3)正常制水時,多介質過濾器、活性炭過濾器、樹脂軟化器內的流速比較低,營養(yǎng)物質比較豐富,運行一段時間后,表面可能會形成生物膜,為防止各器件功能效率降低甚至失效以及對后續(xù)工藝的微生物污染,需要采取定期反沖、消毒、更換等控制措施。

(4)預處理中的精密過濾器需要定期維護、更換。

(5)即使預處理方法適當,反滲透進水水質符合要求,運行控制正常,長時間運行后,反滲透膜仍不可避免地會被微生物污染,造成產水量和脫鹽率下降,對后續(xù)工藝造成微生物污染的概率大大提高。因此,可適當提高濃水的排放比例,沖洗掉一部分微生物,還需要定期進行清洗和消毒。

(6)應保證清洗、消毒效果的可靠和有效,紫外線的消毒效果會受運行時間、污染物的覆蓋情況、水的色度和濁度以及微生物類型等因素影響,臭氧和化學消毒可能會對水系統(tǒng)中器件的材料產生一定程度的腐蝕,但都不應對清洗、消毒后純化水系統(tǒng)的正常運行造成影響。

(7)應做好純化水儲罐和輸送系統(tǒng)的持續(xù)性清洗消毒和周期性清洗消毒。

(8)設置合理的微生物警戒限度和糾偏限度,當微生物指標超過糾偏限度時,及時進行風險分析,并對相應工藝環(huán)節(jié)進行合理維護,使得微生物的污染情況始終處于受控制的狀態(tài)。

4.4使用環(huán)節(jié)的控制措施

(1)使用的頻次和用水量都對支路到用水點這一段水路的微生物污染起到重要的影響作用,應適當增加使用頻次和用水量。

(2)應定期清洗、消毒用水點,避免用水點對水路起到微生物污染作用。

(3)GB50913一2013中提到用水點沒有除菌過濾器時細菌少,使用除菌過濾器時反而細菌含量很難控制,指出系統(tǒng)中的微生物控制不應依賴除菌過濾器的使用。

2018年,國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《除菌過濾技術及應用指南》中指出,除菌過濾之前,待過濾介質的微生物含量一般小于等于10cfu/100mL,應選用0.22um(或更小孔徑或相同過濾效力)的除菌級過濾器,0.1μm的除菌級過濾器通常用于支原體的去除。除菌過濾工藝并不能將微生物全部濾除,為降低風險,宜使用冗余過濾系統(tǒng)(例如兩個過濾器串聯(lián)使用)并進行定期維護、更換。

5結語

隨著醫(yī)療技術的進步,純化水系統(tǒng)在醫(yī)療領域的應用不斷深入和拓展,其微生物控制的要求更加明確和嚴格,但相比于顆粒、有機物、電解質的去除,微生物的去除和控制顯得更加困難。本文根據(jù)常用純化水系統(tǒng)的流程,提出微生物污染的途徑,通過介紹微生物的特點、生長規(guī)律及生物膜的形成與危害,指出微生物控制宜遵循"預防為主、防治結合、綜合治理"的原則:在此基礎上,從設計、安裝、維護、使用共四個環(huán)節(jié)出發(fā),系統(tǒng)闡述了醫(yī)用純化水系統(tǒng)全生命周期的微生物控制措施,這些控制措施的可操作性和有效性都比較強,而且成本低廉,對醫(yī)用純化水系統(tǒng)的微生物控制有一定的借鑒意義。