近年來(lái),各地針對(duì)輸液治療紛紛出臺(tái)相關(guān)限制和管理政策,比如發(fā)布不需輸液病種清單,嚴(yán)控并逐步取消二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診輸液等。在此背景下,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院通過(guò)開(kāi)發(fā)合理安全輸液預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng),統(tǒng)一調(diào)動(dòng)醫(yī)、護(hù)、藥三方職能,以期在信息技術(shù)的護(hù)航下走出合理安全輸液的一條新路。湖南省輸液安全評(píng)價(jià)中心也在不久前落戶(hù)湘雅醫(yī)院。

湘雅醫(yī)院黨委副書(shū)記、中南大學(xué)醫(yī)院藥學(xué)研究所所長(zhǎng)龔志成教授介紹,該院主導(dǎo)開(kāi)發(fā)的合理安全輸液預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng),分別針對(duì)與輸液相關(guān)的醫(yī)療、藥學(xué)和護(hù)理工作建立了3個(gè)信息平臺(tái)。

“醫(yī)院有上千種在用藥品,系統(tǒng)最牛之處就是集成錄入了所有在用藥品說(shuō)明書(shū),而且會(huì)根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑處方進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。”老年病心血管內(nèi)科病區(qū)主治醫(yī)師陳美芳對(duì)系統(tǒng)贊不絕口。“醫(yī)生一般習(xí)慣使用250毫升的溶媒液體,但是有些藥品對(duì)溶媒使用量有其他明確要求。”陳美芳開(kāi)具“長(zhǎng)春西汀注射液+250毫升葡萄糖注射液”的醫(yī)囑時(shí),系統(tǒng)自動(dòng)跳出“二級(jí)問(wèn)題”警示對(duì)話框,提示醫(yī)囑處方溶媒使用量有誤,與藥品說(shuō)明書(shū)推薦用量不符,而且提醒滴注速度不超過(guò)80滴/分鐘。陳美芳坦言,之前像這樣的醫(yī)囑很可能就交由護(hù)士執(zhí)行了,“現(xiàn)在只要一提交就會(huì)觸發(fā)預(yù)警,類(lèi)似的錯(cuò)誤再也不會(huì)發(fā)生”。

該院藥學(xué)部副主任藥師鄧晟介紹,系統(tǒng)會(huì)針對(duì)醫(yī)生開(kāi)具處方或醫(yī)囑中存在的問(wèn)題,進(jìn)行黃、橙、紅3色警示提醒。“黃色為一般問(wèn)題,主要是提醒醫(yī)生藥品存在肝腎功能不全、老年患者慎用等情況;橙色為二級(jí)問(wèn)題,通常是針對(duì)可能會(huì)影響療效的藥物相互作用進(jìn)行警示;紅色為嚴(yán)重問(wèn)題,對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重違反藥品說(shuō)明書(shū)或其他嚴(yán)格禁忌情況進(jìn)行警示。”鄧晟說(shuō),出現(xiàn)警示對(duì)話框并不意味著強(qiáng)行攔截醫(yī)生的處方行為,如果醫(yī)生有充分的臨床把握,可以跳過(guò)系統(tǒng)警示執(zhí)行處方或醫(yī)囑,后續(xù)還有臨床藥師的審核和點(diǎn)評(píng)。現(xiàn)在,鄧晟每天都要檢視病區(qū)的系統(tǒng)警示信息,如果懷疑存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn),他會(huì)及時(shí)與醫(yī)生溝通,并定期與病區(qū)醫(yī)生召開(kāi)溝通會(huì),針對(duì)系統(tǒng)提示問(wèn)題進(jìn)行分析反饋。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護(hù)理部副主任賀連香介紹,患者評(píng)估、選擇輸液工具和部位、處理并記錄不良反應(yīng)等靜脈輸液相關(guān)的大量操作工作都由護(hù)士來(lái)完成,“所以我們?cè)谙到y(tǒng)設(shè)計(jì)之初就向工程師提出了很多要求,護(hù)理模塊的應(yīng)用絕不是提高工作效率那么簡(jiǎn)單”。

老年病心血管內(nèi)科病區(qū)主管護(hù)師劉能打開(kāi)合理安全輸液預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng),病區(qū)所有患者的基本信息及留置針、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)等輸液方式,在屏幕上一目了然;點(diǎn)擊患者,系統(tǒng)很快將其使用的全部藥品及相關(guān)注意事項(xiàng)拉出一個(gè)清單。“硝普鈉是高警示藥品,提示需要避光輸注并且容易造成跌倒。”劉能說(shuō),看到系統(tǒng)提醒后護(hù)士就會(huì)加強(qiáng)對(duì)患者的巡視,提供相應(yīng)的生活協(xié)助,并向患者和家屬進(jìn)行健康宣教,“沒(méi)有系統(tǒng)之前,這些提醒完全憑借護(hù)士的記憶和經(jīng)驗(yàn)”。

“通過(guò)新系統(tǒng),靜脈輸液相關(guān)的護(hù)理文書(shū)實(shí)現(xiàn)了整合,并形成規(guī)范操作,大大提高了護(hù)理工作效率。”賀連香介紹,借助預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng),護(hù)理部特別增加了留置針拔除記錄、并發(fā)癥上報(bào)等功能,為科室總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、持續(xù)改進(jìn)輸液治療的質(zhì)量和安全發(fā)揮了重要作用。

類(lèi)似新增工作是否會(huì)占用護(hù)士大量工作時(shí)間?護(hù)理部干事劉萬(wàn)里表示,絕大多數(shù)護(hù)理文書(shū)的填寫(xiě)只需要幾秒鐘時(shí)間勾選項(xiàng),很多數(shù)據(jù)都由系統(tǒng)自動(dòng)生成。“我們做過(guò)實(shí)際調(diào)研,護(hù)士填寫(xiě)一份‘拔除外周靜脈留置針記錄單’平均耗時(shí)約9秒鐘,而做一個(gè)留置針則至少需要10分鐘,看似增加了工作量,但總體上提高了工作效率。”

龔志成表示,預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)思路,就是通過(guò)對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)開(kāi)展實(shí)時(shí)干預(yù)和預(yù)警提醒,建立問(wèn)題通報(bào)與溝通機(jī)制,輔助臨床醫(yī)師、護(hù)師和藥師工作,以合理安全輸液為突破口健全和完善臨床合理用藥管理,同時(shí)為藥學(xué)專(zhuān)業(yè)和人員發(fā)展提供一個(gè)很好的思路和路徑。

推動(dòng)合理安全輸液實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)管理,臨床標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則體系的普適性和接受程度至關(guān)重要。龔志成介紹,為此,中南大學(xué)醫(yī)院藥學(xué)研究所邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名藥學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行深入討論,形成標(biāo)準(zhǔn)體系的框架共識(shí);以一線臨床醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作為依據(jù),建立健全規(guī)則體系的完善流程,特別對(duì)超說(shuō)明書(shū)使用問(wèn)題進(jìn)行細(xì)化管理。此外,護(hù)理知識(shí)庫(kù)引入國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》及美國(guó)《輸液治療實(shí)踐》。

運(yùn)行一段時(shí)間以來(lái),湘雅醫(yī)院試點(diǎn)病區(qū)靜脈輸液的合理用藥水平有了明顯提高。該院藥學(xué)部副主任張贊玲介紹,5月與7月的對(duì)比統(tǒng)計(jì)顯示,試點(diǎn)病區(qū)的肝腎功能不全慎用問(wèn)題從463例降至145例,配伍禁忌問(wèn)題從323例降至44例,超劑量使用問(wèn)題從27例降至6例;其中某病區(qū)的平均每床日靜脈輸液使用量從2.66瓶降至2.24瓶,人均輸液藥品從5.07種降至4.45種,輸液藥品費(fèi)用占比從71.83%降至57.75%。

龔志成團(tuán)隊(duì)的探索嘗試得到了湖南省衛(wèi)生計(jì)生委的肯定和支持。今年2月,湖南省輸液安全評(píng)價(jià)中心正式落戶(hù)湘雅醫(yī)院,圍繞合理安全輸液管理進(jìn)行政策研究、標(biāo)準(zhǔn)制定、平臺(tái)建設(shè)、人才培養(yǎng)、綜合協(xié)調(diào)等工作,成為省級(jí)輸液安全評(píng)價(jià)中心。龔志成表示,湖南省輸液安全評(píng)價(jià)中心將選擇20家不同等級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)合理安全輸液預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng),將會(huì)產(chǎn)生更多橫向、縱向比較,在更大范圍內(nèi)推動(dòng)靜脈輸液向合理安全的方向發(fā)展。